O que o Medicare cobre para dispositivos protéticos?

Qual cobertura o Medicare oferece para dispositivos médicos protéticos?

Os dispositivos protéticos incluem uma ampla variedade de itens para ajudar qualquer parte do corpo que esteja danificada, que tenha sido removida ou pare de funcionar.

Partes do corpo, como braços ou pernas, podem vir à sua mente quando você pensa em dispositivos protéticos, mas esta categoria inclui muito mais dispositivos.

Alguns dos dispositivos protéticos cobertos pelo Medicare incluem:

• braçadeiras, pernas, costas e pescoço

• próteses mamárias, incluindo sutiã cirúrgico

• óculos ou lentes de contato após cirurgia de catarata com implante de lente intraocular

• bolsas de ostomia e suprimentos relacionados a alguns procedimentos intestinais
• membros protéticos e implantes oculares
• dispositivos implantados cirurgicamente, incluindo implantes cocleares
• sapatos terapêuticos para pessoas com problemas nos pés relacionados ao diabetes
• suprimentos urológicos, como cateteres e bolsas de drenagem

Se você precisar de um dispositivo protético externo, ele será coberto como DME sob o Medicare Parte B. Se você escolheu um plano Medicare Advantage (Parte C) em vez do Medicare original (partes A e B juntas), seu plano ainda cobrirá este equipamento.

Os planos Medicare Advantage devem cobrir pelo menos tanto quanto o Medicare original, e muitos também oferecem cobertura adicional. Se você tem um plano Medicare Advantage, verifique os detalhes do seu plano para descobrir exatamente o que está coberto e quanto você terá que pagar.

Com o Medicare Advantage, você pode ficar limitado a certos fornecedores ou instalações da rede quando se trata de obter seu dispositivo, dependendo das regras do seu plano.

Se o seu dispositivo protético for implantado cirurgicamente, isso geralmente requer uma internação hospitalar. Neste caso, o seu dispositivo será coberto pela Parte A do Medicare, que abrange cuidados hospitalares com internamento.

Meu dispositivo protético é elegível para cobertura?

Para que o seu dispositivo protético seja coberto pelo Medicare, ele deve ser solicitado pelo seu médico como uma substituição clinicamente necessária para uma parte do corpo ou função corporal.

O médico que prescreve o dispositivo deve:

• estar inscrito no programa Medicare
• detalhe porque você precisa do dispositivo
• confirme se o dispositivo é uma necessidade médica

Você também deve se certificar de que o fornecedor que fornece seu dispositivo está inscrito no programa Medicare.

Para verificar se o seu fornecedor está inscrito e participando do programa Medicare, você pode usar as ferramentas localizar um provedor e encontrar um fornecedor no site do Medicare.

Se você tiver o plano Medicare Advantage, poderá estar restrito a determinados provedores ou fornecedores dentro de sua rede de cobertura. Verifique com seu plano antes de alugar ou solicitar qualquer equipamento.

Você também pode ter cobertura adicional com um plano Medicare Advantage.

Embora apenas itens clinicamente necessários em certas situações sejam cobertos pelo Medicare original, um plano Medicare Advantage pode ter cobertura extra para itens como óculos ou aparelhos auditivos.

Seu plano pode fornecer detalhes sobre exatamente quais itens são cobertos e quanto custarão.

Que tipos de próteses não são cobertos?

Nem todo dispositivo protético é considerado clinicamente necessário. Uma série de próteses e implantes são considerados cosméticos, portanto, não são cobertos pelo Medicare. Alguns dispositivos que não seriam cobertos incluem:

• implantes mamários cosméticos
• dentaduras
• óculos ou lentes de contato para a maioria dos pacientes
• perucas ou coberturas de cabeça para queda de cabelo

Alguns desses itens podem ser cobertos pelo Medicare Advantage, dependendo do seu plano. Os planos Medicare Advantage geralmente incluem cobertura extra que o Medicare original não inclui, incluindo cuidados para:

• dental
• visão
• audição

Se houver dispositivos de que você precisa ou deseja que seu plano cubra, você pode pesquisar um plano que inclua esses itens ao se inscrever no Medicare Advantage.

Quando os óculos são cobertos?

O Medicare cobrirá os óculos ou lentes de contato apenas se você tiver feito cirurgia de catarata com lentes intraoculares implantadas. Neste caso, o Medicare cobrirá um dos seguintes:

• um par de óculos com armações padrão
• um conjunto de lentes de contato

Como acontece com a maioria dos equipamentos médicos cobertos pelo Medicare, se você se qualificar para óculos ou cobertura de contato, ainda não é totalmente gratuito. Você pagará 20% do valor aprovado pelo Medicare para suas lentes corretivas, bem como seu prêmio e franquia do Medicare Parte B.

Se você escolher armações ou lentes que excedam o valor permitido pelo Medicare, você terá que pagar 100 por cento do custo além do valor aprovado pelo Medicare.

Quanto custará minha prótese?

O seu dispositivo protético será coberto pelo Medicare da mesma forma que outros DME ou implantes se atender aos seguintes critérios:

• medicamente necessário
• não simplesmente cosmético
• prescrito por um médico que participa do programa Medicare
• obtido de um fornecedor que participa do Medicare

Custos com Parte A

Se sua prótese precisar ser implantada cirurgicamente, ela será coberta pela Parte A do Medicare como parte de um procedimento de internação.

Isso significa que você pagará sua franquia e prêmio da Parte A (embora a maioria das pessoas não pague um prêmio pela Parte A). Além disso, você não terá copagamento pelos primeiros 60 dias no hospital.

Se você precisar ficar em uma enfermaria especializada ou em um centro de reabilitação após a cirurgia, também será coberto pela Parte A.

Você não pagará nada a mais pelos primeiros 20 dias de atendimento em uma enfermaria especializada. Depois disso, os custos diários aumentam à medida que a sua estadia é prolongada.

Qualquer equipamento adicional de que você precise enquanto estiver nas instalações – como cadeira de rodas, andador, órteses e muito mais – será coberto pela instalação e pelo Medicare.

Custos com Parte B

Muitas próteses, como sutiãs cirúrgicos e órteses, não requerem cirurgia. Eles podem ser usados ​​como dispositivos complementares em casa. Nesse caso, a Parte B cobrirá o dispositivo em sua categoria DME.

Se você atendeu aos critérios de cobertura, o Medicare cobrirá 80% do custo do equipamento aprovado e você pagará os 20% restantes. Se o custo do seu dispositivo exceder o valor permitido pelo Medicare, você pagará 100 por cento do excesso.

Você também deve pagar seu prêmio mensal da Parte B e cumprir sua franquia anual antes que seu equipamento seja coberto.

Custos com Parte C

O valor que você pagará por um dispositivo protético com um plano Medicare Advantage é muito mais variável. Todos os planos Medicare Advantage devem oferecer pelo menos a mesma cobertura do Medicare original, mas a maioria dos planos oferece mais.

A cobertura e o custo exatos dependerão do plano que você escolher. Discuta a cobertura e os custos específicos ao se inscrever no plano Medicare Advantage, se possível.

Custos com Medigap

Outra opção de cobertura de dispositivos protéticos é o seguro suplementar do Medicare, também conhecido como Medigap.

Os planos Medigap são produtos de seguro privado que podem ser usados ​​apenas com o Medicare original e não com o Medicare Advantage.

Os custos variam de acordo com o plano, mas essas políticas podem ajudar a compensar seus custos diretos com o Medicare. Alguns exemplos do que os planos Medigap podem ser usados ​​incluem:

• Parte A cosseguro, copagamento, franquia e custos hospitalares
• Cosseguro da Parte B, copagamento, franquia e custos adicionais

E se eu tiver mais perguntas sobre a cobertura da prótese?

Se você tiver perguntas específicas sobre a cobertura de dispositivos protéticos, pode entrar em contato com o Medicare ou o centro local do Programa de Assistência de Seguro Saúde do Estado (SHIP). Seu médico também pode fornecer informações e listas de fornecedores.

Se você teve a cobertura negada para um dispositivo, você pode apelar da decisão entrando com um recurso junto ao Medicare.

O takeaway

• O Medicare cobre os dispositivos protéticos, desde que você atenda a determinados critérios.
• O Medicare Parte B cobre a maioria dos dispositivos protéticos externos; O Medicare Parte A cobre dispositivos que devem ser implantados cirurgicamente.
• Apenas os dispositivos medicamente necessários são cobertos, e você pagará 20 por cento do custo sob o Medicare Parte B.
• Os planos Medicare Advantage podem fornecer cobertura adicional, mas você deve revisar a cobertura e os custos dos dispositivos protéticos antes de se inscrever.