Quais medicamentos autoadministrados o Medicare cobre?


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  • Os medicamentos auto-administrados são medicamentos prescritos ou biológicos que você toma sozinho, geralmente em casa.
  • Você pode precisar de medicamentos auto-administrados para serviços de tratamento ambulatorial de hospitais (centros cirúrgicos, pronto-socorro, observação ambulatorial).
  • A maioria dos medicamentos autoadministrados em ambulatório não são cobertos pelo Medicare Parte B.
  • O Medicare Parte D pode cobrir medicamentos auto-administrados, mas talvez você precise pagar adiantado e, em seguida, enviar uma solicitação de reembolso.

Os medicamentos auto-administrados são uma categoria especial na cobertura do Medicare. Esses medicamentos, que você geralmente toma sozinho em casa, são cobertos pelo seu plano da Parte D (medicamentos controlados).

No entanto, regras de cobertura específicas se aplicam quando esses medicamentos são fornecidos por um hospital para serviços ambulatoriais. O Medicare Parte B cobre internações ambulatoriais, mas os medicamentos autoadministrados têm cobertura muito limitada.

Você pode ter que pagar do próprio bolso por medicamentos auto-administrados e, em seguida, enviar um pedido de reembolso do Medicare. Isso pode ser caro, por isso é importante entender as regras de cobertura antes de sua visita ambulatorial ao hospital para evitar contas inesperadas.

Vamos revisar o que são medicamentos autoadministrados e como eles são cobertos pelo Medicare.

David Smart / Stocksy United

Como o Medicare cobre os medicamentos autoadministrados?

Quando você recebe serviços hospitalares ambulatoriais durante uma visita ao pronto-socorro, internação em observação ou centro cirúrgico ambulatorial, pode receber medicamentos para tomar durante sua internação.

Você pode ser cobrado por esses medicamentos antes de deixar o centro ambulatorial. Em seguida, você precisará entrar em contato com o Medicare para obter reembolso.

Uma análise de 2018 das reivindicações da Parte B do Medicare e os dados do US Census Bureau mostraram que os beneficiários de baixa renda do Medicare são especialmente vulneráveis ​​a altos custos diretos para estadias de observação ambulatorial.

Os hospitais podem isentar de despesas ou descontar o custo de medicamentos autoadministrados não cobertos administrados durante uma estadia ambulatorial coberta. No entanto, isso depende das políticas de cada instalação, porque a instalação não pode cobrar o Medicare por taxas dispensadas ou com desconto.

É importante fazer perguntas e estar preparado antes de seu procedimento ambulatorial ou observação, sempre que possível. Você pode conversar com seu médico e com o hospital sobre as cobranças de medicamentos autoadministrados com antecedência.

Medicare Parte A

O Medicare Parte A (cobertura hospitalar) cobre os medicamentos que você recebe enquanto está no hospital, em uma enfermaria especializada ou em outro ambiente de internação.

As estadias em hospitais ambulatoriais não estão incluídas nos benefícios de cobertura da Parte A.

Medicare Parte B

O Medicare Parte B é um seguro médico para serviços ambulatoriais como:

  • visitas ao médico
  • projeções
  • testes de diagnóstico
  • visitas ambulatoriais ao hospital
  • alguns medicamentos

A Parte B paga 80 por cento do custo aprovado pelo Medicare para serviços cobertos, mas há exceções a esta cobertura.

Por exemplo, a Parte B não cobre a maioria dos medicamentos prescritos, incluindo medicamentos autoadministrados ou biológicos.

Aqui estão alguns pontos a serem considerados em relação à cobertura de medicamentos para pacientes ambulatoriais:

  • A Parte B cobre apenas alguns medicamentos – normalmente aqueles administrados por uma enfermeira ou médico, como injeções ou medicamentos intravenosos.
  • As farmácias hospitalares geralmente não fazem parte das redes de prestadores preferenciais do Medicare e não cobram o Medicare. Isso pode aumentar o custo dos medicamentos ambulatoriais autoadministrados em comparação com o que você pagaria pelos mesmos medicamentos com seu plano da Parte D.
  • Seu custo e valor de reembolso podem ser afetados se você receber os medicamentos fora da rede (seu plano decidirá sobre a cobertura assim que você fizer uma reclamação).

Medicare Parte C

Os planos Medicare Advantage (Parte C) cobrem os mesmos serviços do Medicare original (partes A e B). Além disso, eles oferecem cobertura de medicamentos controlados e outros extras, como programas oftalmológicos, odontológicos e de bem-estar.

Esses planos são oferecidos por planos de seguro privados aprovados pelo Medicare. Existem muitos para escolher em cada estado.

Seu plano Medicare Advantage pode cobrir medicamentos autoadministrados, mas você pode precisar entrar com um pedido de reembolso. Os custos podem variar com base na cobertura de cada plano.

Se você tiver um plano Medicare Advantage, verifique com o provedor do plano sobre os custos com antecedência, quando possível.

Medicare Parte D

Os planos do Medicare Parte D também são oferecidos por seguradoras privadas aprovadas pelo Medicare. Esses planos cobrem seus medicamentos prescritos, incluindo medicamentos autoadministrados que você toma em casa.

Lembre-se de que os medicamentos fornecidos como parte de internações ambulatoriais não são automaticamente cobertos. Você deve registrar uma reclamação de reembolso.

Além disso, se os medicamentos fornecidos pelo ambulatório não estiverem no formulário do seu plano da Parte D (lista de medicamentos cobertos), você pode ter que abrir uma exceção ou apelar ao Medicare para reembolso.

A Parte D cobre estas categorias de medicamentos:

  • medicamentos anticonvulsivantes para distúrbios convulsivos

  • Medicamentos para HIV

  • medicamentos de quimioterapia

  • medicamentos antidepressivos

  • imunoglobulina intravenosa
  • medicamentos imunossupressores

  • medicamentos antipsicóticos

Observe que esta não é uma lista completa de medicamentos cobertos pela Parte D.

Os planos da Parte D não cobrem:

  • medicamentos de venda livre (como para tosse, alergias, etc.)
  • vitaminas ou suplementos
  • medicamentos cosméticos, como para queda de cabelo
  • medicamentos para perda ou ganho de peso
  • medicamentos para tratar a disfunção erétil

Você pode ligar e verificar com o hospital e seu plano da Parte D antes de qualquer cirurgia ambulatorial agendada para saber mais sobre as políticas de cobertura e custos para medicamentos autoadministrados.

Medigap

Os planos de suplemento do Medigap podem ajudar a pagar alguns custos fora do bolso, como copagamentos e franquias.

Se você é novo no Medicare em 2020, não é elegível para comprar planos que oferecem cobertura para a franquia da Parte B (Planos Medigap C e Plano F).

Os planos Medigap também não pagam os custos dos medicamentos prescritos.

Quais medicamentos e tratamentos específicos são cobertos?

A Parte B cobre certos medicamentos durante internações em hospitais ambulatoriais, mas eles não são considerados “auto-administrados”. Esses incluem:

  • Injetáveis: medicamentos intramusculares intravenosos administrados por um profissional de saúde, como produtos biológicos, interferon, medicamentos anti-reumáticos modificadores de doenças biológicas (DMARDs), antibióticos, etc.
  • Certos medicamentos contra o câncer: quimioterapia oral e infundida e medicamentos anti-náusea
  • Medicamentos estimuladores de eritropoetina: como epoetina alfa para anemia
  • Medicamentos imunossupressores: como a ciclosporina para uso com um transplante de órgão

A Parte B pode abranger alguns medicamentos ambulatoriais hospitalares dados como parte de seu procedimento completo se eles fizerem parte de um “pacote de pagamento” ou uma parte essencial dos serviços.

Por exemplo, alguns medicamentos podem ser cobertos se fizerem parte do procedimento ambulatorial, mas isso geralmente depende do hospital e depende de situações individuais.

Exemplos de medicamentos considerados parte de serviços completos incluem:

  • pomadas antibióticas para feridas ou cuidados cirúrgicos
  • colírio dilatador da pupila, antiinflamatório, antibiótico ou outro colírio fornecido antes, durante ou após a cirurgia ocular
  • sedativos para uso durante um procedimento

  • Bário ou corante de contraste para diagnóstico por imagem

Outros medicamentos que você recebe para sua internação ambulatorial podem ser cobertos por seu plano da Parte D. Você ainda precisa pagar co-pagamentos ou cosseguro, e os custos podem ser maiores do que as taxas normais do plano Parte D.

Quais medicamentos autoadministrados não são cobertos pelo Medicare?

Os medicamentos que normalmente não são cobertos durante os serviços ambulatoriais incluem:

  • medicamentos fornecidos por uma farmácia hospitalar para serem continuados em casa após o tratamento ambulatorial, como antibióticos ou analgésicos
  • insulina diária
  • laxante ou supositório para constipação
  • colírios ou pomadas usados ​​diariamente
  • medicamentos orais para doenças crônicas, como diabetes, pressão alta ou colesterol alto

Dicas para administrar medicamentos com segurança em casa

Aqui estão algumas dicas de segurança para tomar os seguintes medicamentos em casa:

  • injetáveis ​​(intramuscular, subcutâneo – para alergias, insulina, etc.)
  • oral (comprimidos, cápsulas, líquido)
  • spray nasal, inalador

  • tópico (cremes, pomadas, colírios, colírios)
  1. Lave as mãos antes de manusear qualquer medicamento.
  2. Use um aplicativo de lembrete de medicamentos ou outra ferramenta para controlar seus medicamentos.
  3. Tome seus medicamentos na mesma hora todos os dias, de acordo com um cronograma definido.
  4. Use um organizador de pílulas para vários medicamentos orais.
  5. Siga as instruções de como tomar o medicamento fornecidas pelo seu médico e farmacêutico.

O takeaway

Os medicamentos auto-administrados são cobertos pelo Medicare por regras separadas. Ambas as coberturas do Medicare Parte B e Parte D podem aplicar-se e pagar por diferentes medicamentos em diferentes situações.

Se os medicamentos forem fornecidos por uma farmácia hospitalar para o seu tratamento ambulatorial, você pode ter que pagar adiantado por quaisquer medicamentos auto-administrados e solicitar o reembolso do Medicare.

O hospital pode isentar ou descontar as taxas de medicamentos autoadministrados. Pergunte sobre a política do hospital antes de receber os serviços.

Se você precisar registrar uma reclamação para ser reembolsado por medicamentos administrados a você durante sua internação ambulatorial, pode ligar para 800-MEDICARE ou visitar Medicare.gov para saber mais sobre como fazer uma reclamação.

É uma boa ideia verificar o seu aviso resumido do Medicare para ver todas as suas cobranças.

Você pode ligar para o plano da Parte D para solicitar um formulário de solicitação de farmácia fora da rede. Apresente a reclamação para todos os medicamentos auto-administrados, com uma explicação do motivo pelo qual você precisa ser reembolsado.

O seu Programa de Assistência ao Seguro de Saúde do Estado (NAVIO) local também pode ajudar com perguntas sobre o que está coberto.


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