O que é o Medicare?
O Medicare é a cobertura de seguro saúde para pessoas com 65 anos ou mais. Você também pode ser elegível para o Medicare se tiver menos de 65 anos e tiver certas deficiências ou condições de saúde.
Os planos do Medicare na Califórnia incluem:
- Medicare original: um programa de seguro de saúde federal administrado pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS)
- Medicare Advantage: planos oferecidos por seguradoras privadas que contratam a CMS
- Planos de medicamentos sujeitos a receita médica do Medicare: planos de seguro que cobrem custos de medicamentos prescritos
Parte A (internação e cobertura hospitalar)
A Parte A cobre os cuidados que você recebe enquanto permanece em hospitais, hospitais de acesso crítico e um tempo limitado em instalações de enfermagem especializadas. A maioria das pessoas não paga um prêmio mensal para os planos da Parte A, mas há uma franquia se você for internado em um hospital.
Parte B (ambulatorial e cobertura médica)
A Parte B cobre cuidados fora de um hospital para coisas como:
- consultas médicas
- exames de diagnóstico
- testes de laboratório
- equipamento médico durável
Você pagará um prêmio adicional pelos planos da Parte B. Os prêmios são definidos pelo CMS e mudam a cada ano com base nos custos gerais de saúde.
Parte D (cobertura de medicamentos controlados)
Todos no Medicare são elegíveis para (Parte D), mas você deve obtê-lo por meio de uma seguradora privada. É importante comparar esses planos porque os custos e a cobertura variam.
Medicare Advantage
Os planos Medicare Advantage (Parte C) são oferecidos por seguradoras privadas que agrupam toda a sua cobertura para as partes A e B e, às vezes, a cobertura de medicamentos prescritos em um único plano. Com os planos Medicare Advantage, você ainda paga o prêmio da Parte B do Medicare.
Os planos Medicare Advantage devem cobrir as mesmas coisas que as partes A e B do Medicare, mas alguns têm cobertura extra (e um prêmio adicional) para coisas como:
- serviços dentários ou oftalmológicos
- rampas para cadeiras de rodas em casa
- entrega de refeição
-
transporte de ida e volta para consultas médicas
Quais planos Medicare Advantage estão disponíveis na Califórnia?
Na Califórnia, os planos Medicare Advantage se enquadram em três categorias: Organizações de Manutenção da Saúde (HMOs), Organizações de Provedores Preferenciais (PPOs) e Planos de Necessidades Especiais (SNPs).
HMO
Com um HMO, você escolhe um médico de atenção primária que coordena seus cuidados e o encaminha para especialistas conforme necessário. A maioria dos planos exige que você receba cuidados de provedores da rede HMO.
O atendimento fora da rede HMO geralmente não é coberto, a menos que seja atendimento de emergência, atendimento de urgência fora da área ou diálise fora da área.
Alguns planos de HMO exigem que você compre uma cobertura separada para medicamentos controlados (Parte D).
A disponibilidade de planos HMO na Califórnia varia de acordo com o condado e eles não estão disponíveis em todos os lugares.
PPO
Com um PPO, você pode obter atendimento de redes de médicos e instalações que fornecem serviços cobertos pelo seu plano.
Você também pode obter atendimento de um provedor de serviços médicos fora de sua rede, mas suas despesas diretas geralmente serão mais altas.
A maioria dos PPOs não requer encaminhamento para ver um especialista.
A Califórnia não tem nenhum plano PPO do Medicare Advantage em todo o estado, mas 21 condados têm planos PPO locais disponíveis.
SNP
Os SNPs estão disponíveis para pessoas que precisam de um nível mais alto de atenção coordenada e gerenciamento de atenção. Você pode conseguir um SNP se:
- ter uma condição de saúde crônica ou incapacitante, como diabetes ou insuficiência cardíaca crônica
- são “duplamente elegíveis” para Medicare e Medicaid
- morar em uma casa de saúde ou instituição semelhante ou morar em casa, mas receba o mesmo nível de cuidados que alguém em uma casa de saúde
Provedores na Califórnia
Essas empresas oferecem planos Medicare Advantage na Califórnia:
- Aetna Medicare
- Plano de Alinhamento de Saúde
- Anthem Blue Cross
- Blue Cross of California
- Novíssimo dia
- Plano Central de Saúde Medicare
- Plano de saúde Clever Care
- Estado Dourado
- Health Net Community Solutions, Inc.
- Rede de Saúde da Califórnia
- Humana
- Plano de Saúde Imperial da Califórnia, Inc.
- Kaiser Permanente
- Scan Plano de Saúde
- UnitedHealthcare
- Bem cuidado
Nem todas as operadoras oferecem planos em todo o estado, portanto, as opções disponíveis variam de acordo com o condado de residência.
Quem tem direito ao Medicare na Califórnia?
Os residentes da Califórnia são elegíveis para os planos Medicare e Medicare Advantage se:
- você é um cidadão dos Estados Unidos ou residente legal nos últimos 5 ou mais anos
- você tem 65 anos ou mais e você ou seu cônjuge atende aos requisitos para trabalhar em um emprego patrocinado pelo Medicare
Pessoas com menos de 65 anos podem ser elegíveis se:
- você tem uma deficiência e recebe pagamentos de invalidez da Previdência Social (SSDI) ou do Conselho de Aposentadoria da Ferrovia
- você tem esclerose lateral amiotrófica (ALS) ou doença renal em estágio terminal (ESRD)
Se ainda tiver dúvidas sobre se você se qualifica, você pode usar a ferramenta de elegibilidade online do Medicare.
Quando posso me inscrever no Medicare na Califórnia?
Período de inscrição de cobertura inicial
O período de inscrição de cobertura inicial (EIP) é um período de 7 meses que começa três meses antes do seu 65º aniversário e termina 3 meses depois de completar 65 anos. Se você se inscrever, sua cobertura começará no primeiro dia do mês em que você completar 65 anos.
Se você atrasar a inscrição até o mês anterior ou posterior ao seu aniversário, poderá haver uma lacuna no seu seguro saúde.
Período de eleição anual
Você pode se inscrever nos planos Medicare Advantage entre 15 de outubro e 7 de dezembro cada ano. A cobertura começa em 1º de janeiro.
Inscrição aberta no Medicare Advantage
Se você já está em um plano Medicare Advantage e deseja mudar para outro plano Medicare Advantage ou ir para o Medicare original, você pode fazer isso entre 1 ° de janeiro e 31 de março cada ano.
Período geral de inscrição
A inscrição geral é entre 1 ° de janeiro e 31 de março cada ano. Se você tem o Medicare Parte A e deseja se inscrever na Parte B, um plano Medicare Advantage ou cobertura Parte D, pode fazê-lo durante esse período. A cobertura é eficaz 1 de julho.
Períodos especiais de inscrição
Os períodos de inscrição especiais permitem que você se inscreva fora dos períodos normais de inscrição em circunstâncias especiais. Por exemplo, o período de inscrição especial permite que você se inscreva em um novo plano sem penalidades se você perder um plano de seguro patrocinado pelo empregador e precisar se inscrever na Parte B ou se mudar da área de serviço do seu plano atual.
Dicas para se inscrever no Medicare na Califórnia
Os planos Medicare e Medicare Advantage na Califórnia podem ser confusos, portanto, antes de se inscrever, é importante avaliar suas escolhas e comparar fatores como:
- custos
- cobertura
- provedores e instalações na rede do plano
- Classificação por estrelas do CMS para os planos da Parte C e Parte D
Se precisar de ajuda para determinar quais planos são os melhores para suas necessidades ou se tiver dúvidas sobre as opções disponíveis, há muitos recursos para ajudá-lo.
Recursos do Medicare da Califórnia
Programa de Aconselhamento e Advocacia de Seguro Saúde (HICAP)
O Departamento de Envelhecimento da Califórnia oferece aconselhamento sobre o Medicare por meio do HICAP. Eles providenciam:
- informações sobre inscrição no Medicare
- explicações das partes A, B e C e como determinar qual cobertura você precisa
- respostas a perguntas sobre a cobertura, custos e elegibilidade de medicamentos controlados da Parte D
O HICAP é confidencial e gratuito para qualquer pessoa elegível para o Medicare ou prestes a se tornar elegível. Você pode pesquisar serviços locais HICAP por condado ou ligar para 800-434-0222.
Medicare
Entre em contato com o Medicare diretamente para obter ajuda com questões de inscrição ou plano, ligando para 800-MEDICARE (800-633-4227) ou visite medicare.gov. Você também pode ligar para o escritório regional do CMS em San Francisco em 415-744-3501.
Cobertura patrocinada pelo empregador
Se você tiver dúvidas ou precisar de ajuda com a cobertura do Medicare Califórnia adquirida por meio de um empregador, entre em contato com o Departamento de Assistência Médica Gerenciada da Califórnia em 888-466-2219 ou envie um e-mail para helpline@dmhc.ca.gov.
O que eu devo fazer a seguir?
Quando você estiver pronto para se inscrever no Medicare na Califórnia:
- determine qual cobertura você precisa e pesquise os planos, opções de cobertura e custos disponíveis
- entre em contato com o HICAP ou o Medicare se tiver dúvidas sobre elegibilidade ou cobertura
- descobrir quando começa o próximo período de inscrição
Este artigo foi atualizado em 5 de outubro de 2020 para refletir as informações de 2021 do Medicare.
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