O que é abuso do Medicare?


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  • O abuso do Medicare é uma forma de fraude de saúde que na maioria das vezes envolve o envio de solicitações falsas do Medicare.
  • As formas comuns de abuso do Medicare incluem agendamento de serviços desnecessários do ponto de vista médico e cobrança inadequada de serviços ou equipamentos.
  • Ler atentamente suas faturas é a melhor maneira de reconhecer se você se tornou uma vítima de abuso do Medicare.
  • Ligue para 800-MEDICARE (800-633-4227) para relatar suspeitas de abuso ou fraude do Medicare.

Abuso do Medicare, ou fraude do Medicare, é um tipo de fraude de saúde que afeta as pessoas inscritas no Medicare. O tipo mais comum de abuso do Medicare é o preenchimento de reivindicações incorretas ou falsificadas do Medicare para aumentar os lucros.

Neste artigo, veremos o que é abuso do Medicare, que tipos de abuso do Medicare existem e como reconhecer e denunciar fraudes e abusos do Medicare.

O que é abuso do Medicare?

O abuso do Medicare geralmente envolve a prática ilegal de falsificar declarações do Medicare para receber uma compensação financeira mais alta.

A fraude do Medicare pode ocorrer de várias formas, como cobrança por serviços em excesso ou compromissos cancelados. Isso pode acontecer em qualquer parte do programa do Medicare, desde o Medicare original (partes A e B) até os complementos do Medicare e planos Medicare Advantage (Parte C).

Os casos comuns de fraude do Medicare podem incluir:

  • cobrança de serviços acima e além daqueles realizados
  • cobrança de serviços que não foram realizados
  • faturamento para compromissos cancelados ou não comparecimento
  • cobrança de suprimentos que não foram entregues ou fornecidos
  • solicitar serviços médicos desnecessários ou exames para pacientes
  • solicitar suprimentos médicos desnecessários para pacientes
  • recebendo propinas e incentivos para referências de pacientes

A fraude do Medicare também pode envolver roubo de identidade. Isso ocorre quando as informações de uma pessoa sobre o Medicare são roubadas e usadas para enviar solicitações fraudulentas.

A National Health Care Anti-Fraud Association estima que a fraude no setor de saúde custa ao governo e aos contribuintes dezenas de bilhões de dólares. E embora não haja uma estimativa exata da magnitude da fraude do Medicare, os pagamentos indevidos do Medicare foram estimados em US $ 52 bilhões somente em 2017. Alguns desses casos foram classificados como fraude do Medicare.

Como saber se você está sendo alvo de abuso do Medicare

A melhor maneira de determinar se você foi alvo de abuso do Medicare é revisar seus avisos de resumo do Medicare. Se você estiver inscrito em um plano Medicare Advantage, poderá revisar os extratos de cobrança do seu plano.

Os avisos resumidos do Medicare mostram todos os serviços ou suprimentos do Medicare Parte A e Parte B pelos quais você foi cobrado durante um período de 3 meses. Eles também descrevem quanto o Medicare pagou por esses serviços e o valor máximo desembolsado que você deve ao seu provedor.

Os extratos de cobrança do plano Medicare Advantage devem mostrar informações semelhantes sobre os serviços ou suprimentos recebidos.

Se você notar um serviço ou suprimento incorreto em sua fatura, pode ser simplesmente um erro. Em alguns casos, ligar para o escritório pode ajudar a resolver o erro. Mas se você notar erros frequentes de faturamento em seus extratos, é possível que você seja uma vítima de abuso ou roubo de identidade do Medicare.

Nem todas as fraudes do Medicare estão relacionadas ao faturamento. Outros sinais de abuso do Medicare podem incluir qualquer situação em que você:

  • cobrado por serviços preventivos gratuitos
  • pressionado para que serviços desnecessários sejam realizados
  • pressionado para ter suprimentos ou testes desnecessários administrados
  • recebeu promessas de serviços ou testes mais baratos do que o normal
  • rotineiramente cobrou um co-pagamento quando você não deve um
  • rotineiramente recebe uma isenção de copagamento quando você não se qualifica para um
  • chamado ou visitado por uma parte não convidada que vende planos do Medicare
  • mentiu sobre os serviços ou benefícios que você receberá no seu plano

O que fazer se você foi vítima de abuso do Medicare

Se você acredita que foi vítima de abuso ou fraude do Medicare, aqui está o que você precisa ter em mãos para registrar uma denúncia:

  • seu nome
  • o seu número do Medicare
  • o nome do seu provedor
  • quaisquer serviços ou itens que sejam questionáveis ​​ou pareçam fraudulentos
  • qualquer informação na fatura relacionada ao pagamento
  • a data da reclamação em questão

Assim que tiver essas informações em mãos, você pode ligar para o Medicare diretamente em 800-MEDICARE (800-633-4227). Você poderá falar diretamente com um agente do Medicare que pode ajudá-lo a registrar um relatório de fraude do Medicare.

Se você estiver inscrito em um plano Medicare Advantage, você pode ligar para 877-7SAFERX (877-772-3379).

Você também pode relatar suspeitas de fraude do Medicare ao Escritório do Inspetor Geral ligando para 800-HHS-TIPS (800-447-8477) ou preencher um relatório não classificado online. Para registrar um relatório físico, você também pode escrever para o Escritório do Inspetor-Geral em PO Box 23489, Washington, DC 20026 (ATENÇÃO: OPERAÇÕES DO OIG HOTLINE).

Depois que um relatório é preenchido, várias agências irão investigar a reclamação para determinar se a fraude do Medicare foi cometida.

Em última análise, os indivíduos condenados por fraude na área de saúde podem receber até 10 anos de prisão. Essa sentença é muito mais severa se a fraude resultou em ferimento ou morte do paciente.

Quem investiga o abuso do Medicare?

A legislação federal e civil está em vigor para evitar fraudes de saúde, como abuso do Medicare.

Por exemplo, o False Claims Act (FCA) torna ilegal enviar falsas alegações ao governo federal, como cobrança excessiva de serviços ou suprimentos médicos.

Leis adicionais, como o Estatuto Anti-retrocesso, Lei de Auto-Referência do Médico (Lei Stark) e Estatuto de Fraude de Assistência à Saúde Criminal, têm como objetivo desencorajar atos que possam ser considerados fraude na área de saúde.

De acordo com essas leis, várias agências lidam com casos de abuso do Medicare. Essas agências incluem:

  • O Departamento de Justiça dos EUA (DOJ). O DOJ é responsável por fazer cumprir as leis que proíbem a fraude na saúde, como o abuso do Medicare.
  • Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS). O CMS supervisiona o programa Medicare e lida com reivindicações relacionadas a abuso e fraude do Medicare.
  • O Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos (HHS). O HHS supervisiona o Escritório do Inspetor Geral e o CMS.
  • O Escritório do Inspetor Geral do HHS (OIG). O EIG ajuda a detectar fraudes em saúde conduzindo investigações, impondo penalidades e desenvolvendo programas de conformidade.

Uma vez que a fraude do Medicare foi identificada, cada agência desempenha um papel na investigação e cobrança de abuso do Medicare em toda a extensão da lei.

O takeaway

O abuso do Medicare é uma forma de fraude na saúde que custa aos contribuintes e ao governo bilhões de dólares a cada ano.

Práticas comuns de abuso do Medicare incluem cobrança de procedimentos desnecessários ou diferentes, pedido de suprimentos ou testes desnecessários ou até mesmo roubo de informações do Medicare de outro indivíduo para enviar reivindicações falsas.

Se você suspeitar que é vítima de abuso do Medicare, ligue para 800-MEDICARE (800-633-4227) para falar com um agente para obter mais informações sobre o que fazer a seguir.

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