O Botox já foi coberto pelo Medicare?


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  • O Medicare não cobre nenhum tratamento cosmético ou eletivo, incluindo Botox.
  • No entanto, o Botox pode ser usado para tratar algumas condições médicas.
  • O Medicare oferece excedente quando o Botox é usado como um tratamento clinicamente necessário.

A toxina botulínica, comumente conhecida como Botox, é um tratamento injetável que está em uso desde 1987. As injeções de Botox são comumente usadas para tratar rugas. No entanto, os efeitos relaxantes musculares do Botox também podem tratar um punhado de condições médicas.

O Medicare e outras seguradoras não pagam pelo Botox quando você o usa por motivos cosméticos, mas oferecem cobertura para o Botox como tratamento médico.

Continue lendo para saber quando o Medicare pode cobrir as injeções de Botox, como se qualificar para a cobertura, opções alternativas a serem consideradas e muito mais.

Anna Efetova / Getty Images

O Botox é coberto pelo Medicare?

O Botox é mais frequentemente usado para procedimentos cosméticos. Um procedimento cosmético é aquele que melhora sua aparência, mas não trata uma condição médica.

Por exemplo, se você deseja que o tratamento com Botox resolva as rugas, ele é considerado um procedimento cosmético. Isso quase nunca é coberto por nenhuma companhia de seguros, incluindo o Medicare.

O Medicare cobre apenas procedimentos e tratamentos considerados clinicamente necessários. O Medicare considera um procedimento clinicamente necessário quando é usado para prevenir ou tratar uma condição de saúde.

As mesmas regras se aplicam se você tiver o Medicare Advantage (Parte C). Embora os planos Medicare Advantage frequentemente cubram serviços adicionais – como cuidados com a visão, odontológicos ou cobertura de medicamentos prescritos – tratamentos cosméticos como o Botox não estão incluídos.

No entanto, há momentos em que as injeções de Botox são consideradas clinicamente necessárias. O FDA aprovou o Botox como tratamento médico para algumas condições médicas diferentes.

O Medicare pagará por este tratamento se o seu médico o recomendar para uma dessas condições.

Sou elegível para cobertura de Botox no Medicare?

O Medicare cobrirá as injeções de Botox se o seu médico prescrever o tratamento de uma doença aprovada. Como o Botox pode relaxar os músculos, ele costuma ser usado para tratar condições causadas por rigidez muscular ou espasmos.

Algumas dessas condições incluem:

  • Enxaqueca. Os episódios de enxaqueca geralmente assumem a forma de dores de cabeça crônicas e severas que podem durar horas ou até dias.
  • Espasmos severos no pescoço (e outros músculos). Os espasmos musculares são contrações musculares involuntárias e frequentemente dolorosas. Eles tendem a ocorrer no pescoço, braços, pernas ou olhos.
  • Bexiga hiperativa. Uma bexiga hiperativa causa uma necessidade frequente e urgente de urinar e pode levar à incontinência.
  • Glândulas sudoríparas hiperativas. Glândulas sudoríparas hiperativas ocorre quando seu corpo produz transpiração excessiva ou suor. Isso pode levar à desidratação e dificuldade em manter a higiene.
  • Olhos cruzados. Quando você cruza os olhos, seus olhos não focalizam corretamente, o que pode causar dor e dificuldade de visão.
  • Desordem da articulação temporomandibular (ATM). O distúrbio da ATM é uma condição que faz com que sua mandíbula estale ou trave. Pode causar dor na mandíbula e dificuldade para comer.

O Medicare oferece cobertura quando as injeções de Botox estão sendo usadas para tratar qualquer uma dessas condições listadas acima. No entanto, é uma boa ideia obter uma pré-autorização do Medicare ou do seu provedor Medicare Advantage.

A pré-autorização ocorre quando sua seguradora concorda em pagar por um procedimento antes de você executá-lo. Geralmente não é necessário para coisas de rotina, como visitas ao consultório ou exames de sangue, mas obtê-lo antes de um procedimento caro como o Botox garante que você terá cobertura.

Quais são as minhas melhores etapas para obter cobertura?

Você pode seguir alguns passos para aumentar as chances de que o Medicare cubra seu procedimento de Botox, embora não haja garantia de que você obterá a aprovação da cobertura.

As etapas que você executa incluem:

  • Peça ao seu médico aprovado pelo Medicare para enviar uma solicitação ao Medicare. A solicitação deve detalhar por que o Botox é clinicamente necessário para tratar sua condição.
  • Envie registros de sua condição para o Medicare. Reúna e envie quantos registros sobre sua condição e outros tratamentos que você tentou para o Medicare. Por exemplo, se você experimentou vários medicamentos prescritos para tratar a enxaqueca e eles não funcionaram, você deve enviar esses registros ao Medicare. Seu médico pode fornecer os registros se você não os tiver.
  • Entre em contato com o Medicare. Você pode entrar em contato com o Medicare diretamente ligando para 800-MEDICARE (800-633-4227). Explique sua condição e veja se você tem direito à cobertura. O representante do Medicare pode ser capaz de dizer se há algum documento específico que ele precisa ver ou se há etapas adicionais que você precisa seguir.

As etapas para obter cobertura podem ser ligeiramente diferentes, dependendo do motivo pelo qual você precisa do Botox. Por exemplo, se você precisa de Botox para enxaqueca, o Medicare precisará ver uma prova de:

  • um diagnóstico de enxaqueca crônica
  • sintomas documentados de enxaqueca crônica
  • documentação de que pelo menos duas outras formas de tratamento falharam

Seu médico pode ajudá-lo a descobrir a documentação de que você precisa. Se ainda não tiver certeza, é uma boa ideia ligar para o Medicare e seguir as etapas que eles indicam.

Infelizmente, o Medicare ainda pode negar sua cobertura, mesmo quando você executa todas essas etapas.

Quais são minhas outras opções?

Você ainda pode receber injeções de Botox se o Medicare negar a cobertura. No entanto, você precisará pagar 100% dos custos diretamente do bolso. Isso é verdade, independentemente do tipo de cobertura do Medicare que você tenha.

Seus custos dependerão do número de sessões de Botox de que você precisa e de quanto do medicamento é necessário em cada sessão de tratamento.

Se o Medicare negar sua cobertura e você decidir não usar o Botox, você ainda terá outras opções. Quando o Botox se destina a uma condição médica, você pode conversar com seu médico sobre outros tratamentos disponíveis.

Aqui estão alguns exemplos de tratamentos alternativos que você pode procurar por razões médicas e cosméticas.

Para enxaqueca

Seu médico pode recomendar novos medicamentos ou uma nova combinação de medicamentos para tratar a enxaqueca crônica. Por exemplo, muitas pessoas são ajudadas tomando uma combinação de antidepressivos e medicamentos antiinflamatórios não esteróides (AINE).

O Medicare Parte D cobrirá a maioria dos medicamentos prescritos de que você precisa nessas categorias.

Para espasmos musculares

Pode ser prescrito um medicamento relaxante muscular para ajudar com seu pescoço ou outros espasmos musculares. Nesse caso, o Medicare Parte D cobrirá sua receita.

Para bexiga hiperativa

Os medicamentos que relaxam a bexiga podem aliviar a bexiga hiperativa. Você pode obter cobertura para essas prescrições por meio do Medicare Parte D.

Para glândulas sudoríparas hiperativas

Um antitranspirante prescrito pode ajudar a tratar as glândulas sudoríparas hiperativas. Muitos antitranspirantes prescritos são cobertos pelo Medicare Parte D.

Para olhos vesgos

O colírio pode ajudar a tratar olhos cruzados. Você pode receber esses colírios no consultório do seu médico ou ter uma receita que usa em casa.

As gotas dadas pelo seu médico serão cobertas pela Parte B do Medicare, enquanto as gotas que você usa em casa serão cobertas pela Parte D.

Para distúrbios da ATM

Os AINEs podem ajudar com a dor dos distúrbios da ATM. Você pode obter cobertura para AINEs prescritos sob o Medicare Parte D.

Por razões cosméticas

Se você está procurando por Botox por motivos de aparência e espera que seja coberto, você pode ter algumas outras opções. Essas opções também não serão cobertas pelo Medicare, mas podem reduzir seus custos de tratamento.

Se você está procurando opções mais acessíveis, considere:

  • vitaminas
  • cremes para a pele
  • manchas faciais
  • Cascas químicas

Outros tratamentos são mais caros, mas ainda podem custar menos do que o Botox. Esses incluem:

  • outros tratamentos injetáveis
  • FaceXercise
  • acupuntura

Se você não tiver certeza de qual é a melhor alternativa para sua situação, converse com seu médico ou com um especialista em cuidados com a pele. Eles farão recomendações e poderão até descobrir o que é mais provável de ser coberto pelo Medicare.

Lembre-se de que, mesmo que o Botox não seja o tratamento certo para você, você ainda tem opções.

O takeaway

  • O Medicare não cobre o Botox quando ele é usado por motivos cosméticos.
  • O Botox foi aprovado como um tratamento para várias condições médicas e o Medicare oferece cobertura para o Botox clinicamente necessário.
  • Você pode procurar alternativas se o Medicare negar seu pedido de cobertura.


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