Medicare e seguro privado: você pode ter os dois?


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  • É possível ter o Medicare e um seguro privado.
  • Você pode ter ambos se estiver coberto por um plano fornecido pelo empregador, COBRA ou TRICARE.
  • Se você tiver o Medicare e o seguro privado, há diretrizes sobre qual provedor paga primeiro pelos seus serviços de saúde.

O seguro saúde cobre grande parte do custo das diversas despesas médicas que você terá durante a vida. De um modo geral, existem dois tipos básicos de seguro saúde:

  • Privado. Esses planos de saúde são oferecidos por empresas privadas. Muitas pessoas obtêm seguro saúde privado por meio de um plano de grupo fornecido por seus empregadores.
  • Público. Os planos de seguro saúde público são financiados pelo governo. Um exemplo de programa de seguro de saúde público é o Medicare. Outros incluem benefícios do Medicaid e do Veteran’s Affairs.

De acordo com um relatório recente do US Census Bureau, 68% dos americanos têm algum tipo de seguro saúde privado. Apenas 34,1 por cento têm seguro saúde público, incluindo 18,1 por cento que estão inscritos no Medicare.

Em certos casos, você pode usar o seguro saúde privado e o Medicare juntos. Continue lendo para saber como e quando o seguro privado pode funcionar com o Medicare.

SDI Productions / Getty Images

Como funciona o seguro privado com o Medicare?

O seguro saúde ajuda você a pagar muitos tipos de despesas médicas. De acordo com a pesquisa de 2016, o Medicare está associado a menores gastos com serviços de saúde em comparação com seguros privados.

É possível ter seguro privado e Medicare ao mesmo tempo.

Quando você tem os dois, um processo denominado coordenação de benefícios determina qual seguradora paga primeiro. Esse provedor é chamado de pagador principal.

Depois que a ordem de pagamento é determinada, a cobertura funciona assim:

  1. O pagador principal paga por quaisquer serviços cobertos, até que o limite de cobertura seja atingido.
  2. O pagador secundário paga pelos custos que não são cobertos pelo pagador principal; no entanto, ainda pode não cobrir todos os custos.

O provedor que é o pagador principal pode depender do tipo de seguro privado que você possui, bem como da sua situação individual. Em alguns casos, o Medicare pode ser o pagador principal – em outros, pode ser o pagador secundário.

Você sabia?

As seguradoras privadas gerenciam algumas partes do Medicare, incluindo:

  • Medicare Parte C, também conhecido como Medicare Advantage

  • Medicare Parte D, que é a cobertura de medicamentos controlados

  • Seguro complementar do Medicare, também chamado de Medigap

Embora esses planos possam ser considerados seguros privados, as empresas que os oferecem devem ser aprovadas pelo Medicare e concordar em seguir as regras estabelecidas pelo Medicare. Por causa disso, eles ainda são considerados parte do programa Medicare.

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Que outros tipos de cobertura você pode ter com o Medicare?

Existem várias situações diferentes em que você pode ter seguro privado e Medicare ao mesmo tempo. Isso pode acontecer se você tiver:

  • Cobertura por meio de um empregador. É possível que você ainda tenha seguro privado por meio de seu empregador quando for elegível para o Medicare.
  • Coverage sob o seguro saúde privado do seu cônjuge. Você pode ter o Medicare e também ser coberto por um plano de grupo fornecido pelo empregador de seu cônjuge.
  • COBRA. COBRA permite que você mantenha temporariamente a cobertura de seguro privado após o término de seu emprego. Você também manterá sua cobertura se estiver no seguro privado de seu cônjuge e seu emprego for encerrado.
  • TRICARE. TRICARE oferece cobertura para militares ativos e aposentados e seus dependentes. Você pode ter o TRICARE e o Medicare se:

    • têm 65 anos ou mais e estão inscritos no Medicare Parte B
    • ter uma deficiência, doença renal em estágio terminal (ESRD) ou esclerose lateral amiotrófica (ALS) e estão inscritos no Medicare Parte A e Parte B
    • têm Medicare e são dependentes de um membro do serviço ativo na TRICARE

Quem paga primeiro pelos seus serviços e medicamentos?

Agora que vimos quando você pode ter o Medicare e o seguro privado, vamos discutir quem paga primeiro em cada situação.

Você tem cobertura de seguro privado por meio de seu empregador ou do empregador de um cônjuge

Quando você se qualifica para o Medicare, ainda pode ter cobertura de seguro privado fornecida por um empregador. De um modo geral, você é elegível para o Medicare quando:

  • têm 65 anos ou mais
  • ter uma deficiência qualificatória
  • receber um diagnóstico de ESRD ou ALS

A forma como o Medicare funciona com a cobertura do seu plano de grupo depende da sua situação particular, como:

  • Se você tiver 65 anos ou mais. Em empresas com 20 ou mais funcionários, seu plano de saúde em grupo paga primeiro. Em empresas com menos de 20 funcionários, o Medicare paga primeiro.
  • Se você tem uma deficiência ou ALS. Em empresas com 100 ou mais funcionários, seu plano de saúde em grupo paga primeiro. Quando uma empresa tem menos de 100 funcionários, o Medicare paga primeiro.
  • Se você tem ESRD. Seu plano de saúde em grupo paga primeiro durante um período de coordenação de 30 meses. Isso ocorre independentemente do número de funcionários da sua empresa ou se você é aposentado.

É possível que sua empresa ofereça cobertura em um plano de grupo depois que você se aposentar. Isso é chamado de cobertura para aposentados. Nesse caso, o Medicare paga primeiro e sua cobertura para aposentados paga depois.

Alguns planos de seguro saúde, como planos de Organização de Manutenção de Saúde (HMO) e Organização de Provedor Preferencial (PPO), exigem que você use provedores dentro da rede. Se for esse o caso com o seu plano de saúde em grupo e ele pagar primeiro, você pode não ser coberto pelo Medicare se optar por usar um provedor fora da rede.

Você tem COBRA

Se você tem o Medicare e o COBRA, o provedor que paga primeiro depende da sua situação específica, como:

  • Se você tiver 65 anos ou mais ou tiver alguma deficiência. O Medicare paga primeiro.
  • Você tem uma deficiência ou ALS. O Medicare paga primeiro.
  • Você tem ESRD. COBRA paga primeiro. O Medicare pode pagar em segundo lugar, dependendo se houver sobreposição entre sua cobertura COBRA e seus primeiros 30 meses de elegibilidade do Medicare com base em ter ESRD.

Você tem TRICARE

Se você tem TRICARE, o provedor que paga primeiro depende se você está ou não na ativa:

  • Se você estiver na ativa. A TRICARE paga primeiro por quaisquer serviços cobertos pelo Medicare. O TRICARE também cobrirá as franquias e custos de cosseguro do Medicare, bem como quaisquer serviços cobertos pelo TRICARE, mas não pelo Medicare.
  • Se você não estiver na ativa. O Medicare paga primeiro. A TRICARE pode pagar em segundo lugar se você tiver cobertura TRICARE for Life.

E se eu tiver perguntas adicionais sobre a cobertura?

Trabalhar com seguro privado e Medicare pode ser um processo complicado. Se você tiver dúvidas ou preocupações sobre o que é coberto e qual provedor paga primeiro, existem várias fontes que você pode entrar em contato, incluindo:

  • Medicare. Você pode entrar em contato com o Medicare usando suas informações gerais de contato ou entrando em contato com o Centro de Coordenação e Recuperação de Benefícios diretamente no 800-MEDICARE (800-633-4227; TTY: 877-486-2048).
  • Administração da Segurança Social (SSA). Contactar o SSA em 800-772-1213 pode ajudá-lo a obter mais informações sobre a elegibilidade e inscrição no Medicare.
  • Programa Estadual de Assistência ao Seguro Saúde (SHIP). Cada estado tem seu próprio NAVIO que pode ajudá-lo com quaisquer perguntas específicas que você possa ter sobre o Medicare.
  • Departamento do Trabalho dos Estados Unidos. Se seu emprego terminou, você pode entrar em contato com o Departamento do Trabalho para saber mais sobre a cobertura COBRA em 866-487-2365.
  • TRICARE. Entrar em contato com a TRICARE diretamente pelo telefone 866-773-0404 pode ser benéfico ao navegar pela cobertura junto com o Medicare.

O takeaway

Existem algumas situações em que você pode ter um seguro privado e um Medicare. Isso pode acontecer se você estiver coberto por um seguro privado por meio do seu empregador ou do empregador de seu cônjuge.

Quando você tem seguro privado e Medicare, um dos dois provedores paga primeiro pelos serviços de saúde. O segundo provedor pode então cobrir potencialmente os custos restantes.

Quem paga primeiro depende da sua situação individual e do tipo de seguro privado que possui.

Se você tiver dúvidas sobre como o Medicare funciona com o seguro privado, não hesite em entrar em contato com o Medicare, o SSA ou o SHIP local para obter assistência.

As informações neste site podem ajudá-lo a tomar decisões pessoais sobre seguros, mas não se destinam a fornecer conselhos sobre a compra ou uso de qualquer seguro ou produtos de seguro. A Healthline Media não realiza negócios de seguros de nenhuma maneira e não está licenciada como seguradora ou produtora em qualquer jurisdição dos Estados Unidos. A Healthline Media não recomenda ou endossa quaisquer terceiros que possam realizar negócios de seguros.

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