Diretrizes do Medicare: Elegibilidade, Custos e Serviços


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  • Você pode se qualificar para o Medicare ao completar 65 anos de idade ou se tiver uma deficiência ou diagnóstico de doença renal em estágio terminal (ESRD) ou esclerose lateral amiotrófica (ELA).
  • Seus custos para o Medicare dependem de sua renda, histórico de trabalho e outros fatores.
  • Você pode obter ajuda para pagar pela Parte B e Parte D se tiver uma renda limitada; por outro lado, você pagará mais se tiver uma renda maior.
  • Cada serviço que o Medicare cobre tem diretrizes a seguir para obter cobertura.

Seus custos e elegibilidade para o Medicare dependem de vários fatores. Você pode se qualificar por meio de sua idade ou por meio de uma condição diagnosticada ou deficiência se receber o Seguro Social de Incapacidade (SSDI).

Não importa como você se qualifique, seu histórico de trabalho e renda podem desempenhar um papel importante em seus custos com o Medicare.

Assim que estiver inscrito, você terá cobertura para uma ampla gama de serviços. No entanto, cada serviço coberto tem suas próprias diretrizes que você precisa seguir antes de pagar pelo Medicare.

Quais são as diretrizes do Medicare para elegibilidade?

O Medicare é um programa de seguro de saúde financiado pelo governo federal para pessoas com 65 anos ou mais e aqueles que têm certas condições médicas ou deficiências. O Medicare ajuda a cobrir os custos de se manter saudável e do tratamento de quaisquer doenças que você possa ter.

As regras para se inscrever no Medicare são diferentes dependendo de como você se torna elegível. Você pode se tornar elegível das seguintes maneiras:

  • Era. Você se tornará elegível para o Medicare quando completar 65 anos. Você pode se inscrever 3 meses antes do seu mês de nascimento. Seu período de inscrição dura até 3 meses após o mês de seu nascimento. Se você perder esta janela, pode ser necessário pagar uma multa por atraso na inscrição.
  • Incapacidade. Você será automaticamente inscrito no Medicare assim que receber 24 meses de SSDI em qualquer idade. Você precisará ter uma deficiência que atenda aos critérios do Seguro Social. Geralmente, isso significa que deve impedi-lo de trabalhar e deve durar pelo menos mais um ano.
  • ESRD ou ALS. Você também será automaticamente inscrito no Medicare se tiver um diagnóstico de ESRD ou ALS em qualquer idade. Se você se qualificar devido a essas condições, não há período de espera de 24 meses.

Quais são as diferentes partes do Medicare?

O Medicare está dividido em algumas partes. Cada parte do Medicare cobre diferentes necessidades de saúde. Atualmente, as partes do Medicare incluem:

  • Medicare Parte A. O Medicare Parte A é um seguro hospitalar. Ele cobre você durante a internação de curto prazo em hospitais e para serviços como hospício. Também oferece cobertura limitada para cuidados qualificados em instalações de enfermagem e serviços de saúde domiciliar selecionados.
  • Medicare Parte B. O Medicare Parte B é um seguro médico que cobre as necessidades de cuidados diários, como consultas médicas, serviços preventivos, serviços de saúde mental, equipamento médico e consultas de cuidados urgentes.
  • Medicare Parte C. O Medicare Parte C também é chamado de Medicare Advantage. Esses planos combinam a cobertura das partes A e B em um único plano. Os planos Medicare Advantage são oferecidos por seguradoras privadas e supervisionados pelo Medicare.
  • Medicare Parte D. O Medicare Parte D é a cobertura de medicamentos controlados. Os planos da Parte D são planos independentes que cobrem apenas prescrições. Esses planos também são oferecidos por seguradoras privadas.
  • Medigap. O Medigap também é conhecido como seguro suplementar do Medicare. Os planos Medigap ajudam a cobrir os custos diretos do Medicare, como franquias, copagamentos e cosseguro.

Existem diretrizes para determinar meus custos do Medicare?

Sua renda, histórico de trabalho e outros fatores podem desempenhar um grande papel em seus custos para o Medicare.

O Medicare é financiado pelas contribuições do contribuinte para a Segurança Social. Quando você trabalha e paga para o Seguro Social, ganha o que é conhecido como crédito de trabalho do Seguro Social. Os créditos de trabalho do Seguro Social determinam sua elegibilidade para serviços como SSDI e Medicare Parte A. gratuita do prêmio.

Você ganha até 4 créditos de trabalho para cada ano de trabalho. Você se qualificará para a Parte A gratuita do prêmio se tiver ganho pelo menos 40 créditos de trabalho durante sua vida. Isso significa que a maioria das pessoas está qualificada para a Parte A gratuita do prêmio após 10 anos de trabalho.

Dica

Você pode verificar quantos créditos de trabalho você tem e para quais programas você se qualifica criando uma conta no site do Seguro Social.

Você ainda está qualificado para o Medicare se tiver ganho menos de 40 créditos, mas precisará pagar um prêmio mensal pela Parte A.

Em 2020, você pagará $ 252 por mês se tiver entre 30 e 39 créditos de trabalho. Se você tiver menos de 30 créditos de trabalho, pagará $ 458 por mês.

Como os custos da Parte B são determinados?

O prêmio padrão da Parte B que a maioria das pessoas paga em 2020 é de US $ 144,60 por mês. No entanto, nem todos pagam esse valor.

Se você tiver uma renda alta, pagará mais pela Parte B. Começando com rendas individuais acima de $ 87.000, você terá o que é chamado de valor de ajuste mensal relacionado à renda (IRMAA).

Um IRMAA é uma sobretaxa adicionada ao valor do prêmio mensal. Dependendo do seu nível de renda, o valor total do prêmio pode variar de $ 202,40 a $ 491,60.

Se você tem uma renda limitada, pode se qualificar para pagar menos pela Parte B. O Medicare oferece alguns programas diferentes que podem ajudá-lo a pagar o custo do prêmio da Parte B.

Cada programa tem regras de elegibilidade diferentes, mas se você ganhar menos de $ 1.426 por mês como indivíduo, você pode se qualificar para um prêmio reduzido da Parte B ou mesmo uma Parte B gratuita do prêmio.

Como os custos da Parte C são determinados?

Os planos Medicare Parte C, também conhecidos como planos Medicare Advantage, são oferecidos por empresas privadas que têm contrato com o Medicare. Esses planos devem cobrir todos os mesmos serviços do Medicare original (partes A e B), e muitos planos também cobrem serviços adicionais.

O custo do seu plano Medicare Advantage dependerá de vários fatores, incluindo:

  • onde você mora
  • a empresa que oferece o plano
  • quão abrangente é o plano
  • a rede do plano

Você pode pesquisar planos em sua área para comparar custos e cobertura usando a ferramenta de comparação de planos do Medicare.

Como os custos da Parte D são determinados?

Os planos do Medicare Parte D também são oferecidos por empresas privadas. Os custos definidos por essas empresas são afetados pelos mesmos fatores do Medicare Advantage.

O pagamento da Parte D funciona muito como a Parte B. A maioria das pessoas paga o valor padrão que vê quando vai comprar um plano.

No entanto, assim como na Parte B, se você ganhar mais de $ 87.000 como pessoa física, você pagará um IRMAA. Novamente, o IRMAA adicionará um custo definido a qualquer que seja o seu prêmio mensal.

Por exemplo, se você ganha entre $ 87.000 e $ 109.000 como indivíduo, pagará um adicional de $ 12,20 a cada mês.

Você também pode obter ajuda para pagar os custos da Parte D se tiver renda limitada. O programa Extra Help do Medicare pode ajudá-lo a pagar seu prêmio da Parte D, copagamentos e outros custos.

Que serviços têm diretrizes que devo conhecer?

O Medicare cobre uma ampla gama de serviços. Você precisará atender às diretrizes de cada serviço para obter cobertura. As seções a seguir abordarão alguns serviços comuns sobre os quais você pode estar se perguntando.

Diretrizes de hospício

O hospício é coberto pelo Medicare Parte A. Você pode obter cobertura completa para os serviços do hospício se atender a estas condições:

  • Seu médico deve certificar que você tem uma expectativa de vida de 6 meses ou menos.
  • Você precisa assinar um termo de responsabilidade concordando em interromper os tratamentos que buscam curar sua condição.
  • Você deve concordar com os cuidados de fim de vida com foco no conforto.
  • Você vai assinar um acordo de hospício.

Você não pagará nada por cuidados paliativos se atender a essas condições. O único custo para você pode ser uma cobrança mensal de $ 5 por qualquer receita que você ainda esteja tomando.

Diretrizes de instalação de enfermagem especializada

O Medicare Parte A cobre estadias limitadas em instalações de enfermagem qualificadas. Assim como com cuidados paliativos, você precisará atender a algumas condições:

  • Você precisa ter recebido pelo menos 3 dias de internação hospitalar nos últimos 30 dias; isso é chamado de internação hospitalar qualificada.
  • A sua estadia em uma unidade de enfermagem especializada deve ser solicitada por um médico inscrito no Medicare.
  • Você deve exigir um “serviço especializado”, que é um serviço de saúde que apenas um profissional, como uma enfermeira ou fisioterapeuta, pode fornecer.

A Parte A pagará por até 100 dias de atendimento especializado em cada período de benefício.

Nos dias 1 a 20, sua estadia será totalmente coberta, sem co-pagamento. Nos dias 21 a 100, você pagará um valor de cosseguro de $ 176 por dia em 2020.

Se você usou mais de 100 dias, pagará o custo total.

Diretrizes de fisioterapia

O Medicare pagará pela fisioterapia necessária do ponto de vista médico sob a cobertura da Parte B.

Os serviços precisam ser solicitados pelo seu médico para tratar uma condição ou evitar que ela piore – por exemplo, fisioterapia para reduzir a dor ou para ajudá-lo a recuperar a mobilidade após um derrame.

O Medicare não limita o número de sessões de fisioterapia que você pode ter, desde que a terapia continue medicamente necessária.

Você pagará um custo de cosseguro de 20% do valor aprovado pelo Medicare para cada visita aprovada.

Seus custos podem ser diferentes se você estiver usando um plano Medicare Advantage. Verifique com o provedor do plano com antecedência para saber quais custos esperar.

Diretrizes de reabilitação de pacientes internados

Você pode obter cobertura para reabilitação de pacientes internados por meio da Parte A. Seu médico precisará solicitar sua estadia em um centro de reabilitação de pacientes internados e certificar-se de que sua condição precisa de tratamento.

Se você ainda não pagou sua franquia da Parte A, precisará cumpri-la antes do início da cobertura.

Em 2020, você pagará uma franquia de $ 1.364. A franquia será seu custo total nos dias 1 a 60 de sua estadia. Nos dias 61 a 90, você pagará $ 341 por dia em custos de cosseguro.

Após o dia 91, você pagará $ 682 por dia até usar todos os seus dias de reserva vitalícios.

Você tem 60 dias de reserva vitalícios totais. Estes são um determinado número de dias para usar ao longo de sua vida – eles não são renovados a cada ano. Cada vez que você usar algum deles, terá menos dias extras para usar no futuro.

Depois de usar todos os dias de reserva vitalícios, você pagará o preço total dos custos de seus serviços.

Diretrizes para auxiliar de saúde em casa

O Medicare paga ajudantes de saúde ao domicílio apenas como parte dos serviços de saúde ao domicílio qualificados. Você precisará atender a algumas diretrizes para se qualificar:

  • O seu médico deve certificar que você precisa de serviços de saúde domiciliar qualificados. Assim como uma estadia em uma unidade de enfermagem especializada, a assistência especializada inclui os serviços de enfermeiras registradas, terapeutas e outros profissionais.
  • Seu médico deve ter um plano de cuidados para você que inclua como o assistente de saúde domiciliar o ajudará a cumprir suas metas de saúde.
  • Seu médico deve certificar-se de que você não está em casa. O Medicare considera você restrito a casa se tiver problemas para sair de casa sozinho.

O Medicare não paga cuidados de saúde a longo prazo ao domicílio. Também não pagará se você precisar apenas dos serviços de custódia de auxiliares de saúde domiciliar. No entanto, os auxiliares de saúde em casa geralmente fazem parte dos serviços que você recebe como parte de um plano de saúde em casa.

Você não pagará nada por assistência médica domiciliar se se qualificar. Os únicos custos para você serão quaisquer equipamentos médicos necessários para o seu atendimento domiciliar. Você será responsável por 20% do valor aprovado pelo Medicare para qualquer equipamento.

Se você ainda tiver dúvidas …

Para obter ajuda adicional para entender como você pode se qualificar para os benefícios do Medicare, você pode usar estes recursos:

  • Ligue para o Medicare diretamente em 800-MEDICARE (TTY: 800-633-4227).
  • Obtenha ajuda de conselheiros imparciais e treinados por meio do Programa Estadual de Assistência ao Seguro Saúde (SHIP) local.
  • Procure programas que podem ajudá-lo a pagar os custos do Medicare por meio dos programas estaduais de economia do Medicare.
  • Encontre uma apólice Medigap para ajudá-lo a pagar o cosseguro e as franquias usando a ferramenta de localização de apólices do Medicare.
Healthline

O takeaway

  • Você pode se tornar elegível para o Medicare devido à idade ou deficiência.
  • Seus custos para o Medicare dependem de seu histórico de trabalho, renda e outros fatores.
  • Você pagará mais pela Parte B e Parte D se ganhar mais de $ 87.000 como indivíduo a cada ano.
  • O Medicare paga por uma ampla gama de serviços, mas você precisará atender às diretrizes de cada serviço para obter cobertura.

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