Como a cobertura de seguro do Medicare e do empregador funcionam juntas?


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  • Indivíduos com mais de 65 anos que atualmente recebem cobertura de plano de saúde em grupo de seus empregadores também são elegíveis para o Medicare.
  • Dependendo do tamanho da empresa, esses indivíduos podem escolher se inscrever no Medicare imediatamente ou adiar a inscrição para uma data posterior.
  • O Medicare pode ser usado junto com um plano de saúde em grupo para cobrir a maioria dos serviços e necessidades médicos necessários.

Embora a idade de aposentadoria varie de 66 a 67 anos, a elegibilidade do Medicare para a maioria dos indivíduos começa aos 65 anos. Algumas pessoas que continuam a trabalhar depois dos 65 também podem ter benefícios de plano de saúde em grupo por meio de seu empregador.

Por causa disso, é possível ter o Medicare e um plano de saúde em grupo após os 65 anos. Para esses indivíduos, o Medicare e o seguro do empregador podem trabalhar juntos para garantir que as necessidades e custos de saúde sejam cobertos.

Neste artigo, veremos como funciona a cobertura de saúde do funcionário, como funciona a elegibilidade do Medicare com planos de saúde em grupo e coisas a serem consideradas sobre cobertura e custos quando você tem os dois planos.

O que é a cobertura de saúde do funcionário?

A cobertura de saúde do empregado, também conhecida como plano de saúde em grupo, é um seguro saúde oferecido por uma empresa, sindicato ou organização de empregados similar para empregados ativos.

Os benefícios do plano de saúde em grupo cobrem uma variedade de serviços de saúde para os empregados ativos. Em alguns casos, esses planos cobrem benefícios para dependentes e cônjuges também.

A maioria dos planos de saúde em grupo é obrigada a seguir a legislação federal de saúde, que garante:

  • cobertura de empregados com problemas de saúde preexistentes, na mesma taxa
  • cobertura de funcionários, mesmo se eles ficarem doentes
  • visitas preventivas de saúde gratuitas
  • maior cobertura para jovens adultos ou funcionários mais jovens
  • sem limites monetários para benefícios essenciais para a saúde
  • proteção contra retaliação do empregador e para escolhas pessoais de provedor

Os planos de saúde do grupo também devem seguir os padrões de conduta descritos pela Lei de Segurança de Renda de Aposentadoria do Empregado (ERISA). O Departamento do Trabalho dos Estados Unidos impõe esses padrões de conduta para planos de saúde no setor privado para proteger os funcionários cobertos.

Embora a maioria dos planos de saúde em grupo ofereça benefícios abrangentes, conforme exigido pela lei federal, a cobertura depende inteiramente do plano. Saber que tipo de cobertura seu plano de saúde em grupo oferece pode ajudá-lo a determinar se você precisará de cobertura adicional do Medicare.

Você pode escolher os benefícios do empregador em vez do Medicare?

O Medicare é uma opção de seguro saúde financiada pelo governo, disponível para americanos com 65 anos ou mais e pessoas com certas deficiências. Quando a elegibilidade básica do Medicare começa aos 65 anos, um indivíduo pode se inscrever no Medicare Parte A e Medicare Parte B.

Outras pessoas elegíveis para se inscrever incluem:

  • aqueles que foram diagnosticados com deficiência crônica e estão recebendo benefícios da Previdência Social ou do Conselho de Aposentadoria da Ferrovia (RRB) por 24 meses
  • aqueles que foram diagnosticados com esclerose lateral amiotrófica (ALS) ou doença renal em estágio terminal (ESRD)

Se você está recebendo cobertura de seguro saúde de seu local de trabalho atual, mas também se qualifica para o Medicare, poderá escolher entre o Medicare ou seu plano de saúde em grupo. Na maioria dos casos, o tamanho da empresa em que você trabalha determina se você enfrentará penalidades por optar por não se inscrever no Medicare quando for elegível.

Aqui estão as regras para escolher os benefícios de saúde do empregador em vez do Medicare:

  • Se o seu empregador tiver menos de 20 funcionários, você deve se inscrever no Medicare quando for elegível ou poderá enfrentar uma penalidade de inscrição tardia para a Parte B quando se inscrever mais tarde.
  • Se o seu empregador tiver 20 ou mais funcionários, você pode adiar a inscrição sem quaisquer penalidades de inscrição tardia no futuro.

Se você tem menos de 65 anos e é elegível para o Medicare devido a uma deficiência, não é necessário se inscrever antes de completar 65 anos. Mas se ainda estiver recebendo cobertura de seguro saúde em grupo nessa época, as mesmas regras listadas acima se aplicam .

A penalidade da Parte B por atraso na inscrição na situação acima – ou uma situação semelhante na qual a inscrição é adiada – é um aumento do prêmio mensal de 10 por cento para cada período de 12 meses em que você não se inscreveu na Parte B quando elegível.

Por exemplo, digamos que você complete 65 anos e ainda receba benefícios de saúde do empregador. A empresa para a qual você trabalha é uma pequena empresa com menos de 20 funcionários. Se você decidiu esperar 13 meses para se inscrever no Medicare Parte B, enfrentaria uma penalidade vitalícia de 10 por cento adicionado ao seu prêmio da Parte B a cada mês.

Depois de perder os benefícios de saúde do seu empregador, se ainda não estiver inscrito no Medicare, você terá um período de inscrição especial de 8 meses para se inscrever na Parte A e na Parte B. Este período de inscrição especial começa no mês seguinte ao seu emprego ou saúde em grupo o plano termina.

Não há penalidade de inscrição tardia para inscrição no Medicare original durante este período de inscrição especial se as regras acima forem seguidas.

Embora não seja recomendado para a maioria das pessoas, você pode decidir recusar totalmente o Medicare. Se você decidir renunciar ao Medicare por completo, deve retirar-se completamente de todos os benefícios do Seguro Social ou RRB que receber. Você também deverá reembolsar todos os benefícios recebidos até a sua retirada.

Como funciona se você tem benefícios do empregador e Medicare?

O Original Medicare oferece cobertura hospitalar e médica abrangente, da mesma forma que a maioria dos planos de saúde de empregadores. Um tipo de cobertura não se destina a substituir o outro. Em vez disso, eles podem trabalhar em conjunto.

O Medicare destina-se a trabalhar em conjunto com os benefícios do empregador para cobrir suas necessidades e ajudar a pagar a maioria, senão todas, suas despesas médicas.

Antes de explorarmos como o Medicare funciona com os benefícios do empregador, vamos ver como o faturamento funciona com vários planos de seguro saúde:

  • Quando você recebe serviços médicos, seu seguro principal é pago primeiro. Este seguro é conhecido como o pagador principal.
  • Se houver algo que seu seguro principal não cobriu, o seguro secundário paga a seguir. Esse seguro é conhecido como pagador secundário. O pagador secundário geralmente cobre alguns, senão todos, os custos restantes.

O Medicare geralmente é o pagador principal se a empresa para a qual você trabalha tiver menos de 20 funcionários. Mas o Medicare se torna o pagador secundário se o seu empregador fizer parte de um plano de saúde em grupo com outros empregadores que tenham mais de 20 funcionários.

O Medicare geralmente é o pagador secundário se a empresa para a qual você trabalha tiver 20 ou mais funcionários. Nesse caso, o seu plano de saúde em grupo é o pagador principal e o Medicare paga somente depois que o plano do seu empregador paga a sua parte.

As regras acima são para circunstâncias gerais e podem mudar dependendo da sua situação específica. Se você não tiver certeza se o Medicare será o pagador principal ou secundário em sua situação, você pode ligar para 855-798-2627 para falar com alguém no Centro de Coordenação e Recuperação de Benefícios do Medicare.

Os benefícios do Medicare e do empregador afetam a cobertura do cônjuge?

O Medicare é uma cobertura de seguro saúde individual, o que significa que não inclui cobertura para cônjuges ou dependentes. A maioria dos planos de saúde em grupo, por outro lado, inclui algum tipo de opção de cobertura para dependentes e cônjuges.

Não importa o que o seu plano de saúde em grupo ofereça, é importante entender que os benefícios do Medicare não são estendidos a ninguém além do beneficiário.

Isso significa que se o funcionário do plano de saúde em grupo receber os benefícios do Medicare junto com os benefícios do empregador, a cobertura do Medicare se aplica apenas ao funcionário. O Medicare não paga por serviços recebidos por dependentes ou cônjuges, mesmo que o plano de saúde em grupo original o faça.

O Medicare tem regras de elegibilidade separadas para cônjuges de beneficiários. Essas regras de elegibilidade, como elegibilidade antecipada e Parte A gratuita do prêmio, devem ser levadas em consideração ao considerar a inscrição geral no plano de saúde.

O resultado final

Se você já tem um plano de saúde em grupo e se tornou elegível para o Medicare, é importante saber quando você deve se inscrever. Compreender as regras de elegibilidade do Medicare em relação ao seguro saúde do empregador pode ajudá-lo a evitar taxas de inscrição atrasadas desnecessárias.

Você pode levar em consideração suas necessidades de saúde, despesas médicas e cobertura de cônjuge antes de decidir pular a inscrição no Medicare.

Não importa se você se inscreve no Medicare mais cedo ou mais tarde, o Medicare pode trabalhar com seu plano de saúde em grupo para cobrir tanto suas necessidades médicas quanto seus custos médicos.

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