Carta de negação do Medicare: o que fazer a seguir


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  • As cartas de negação do Medicare notificam sobre serviços que não serão cobertos por uma série de razões.
  • Existem vários tipos diferentes de cartas, dependendo do motivo da negação.
  • As cartas de negação devem incluir informações sobre como apelar da decisão.

Você receberá uma carta de negação do Medicare quando o Medicare negar a cobertura de um serviço ou item ou se um item específico não for mais coberto. Você também receberá uma carta de negação se estiver atualmente recebendo atendimento e tiver esgotado seus benefícios.

Depois de receber uma carta de negação, você tem o direito de apelar da decisão do Medicare. O processo de apelação varia dependendo de qual parte da cobertura do Medicare foi negada.

Vamos examinar mais de perto os motivos pelos quais você pode receber uma carta de negação e as etapas que você pode seguir a partir daí.

Por que recebi uma carta de recusa do Medicare?

O Medicare pode emitir cartas de negação por vários motivos. Exemplos desses motivos incluem:

  • Você recebeu serviços que seu plano não considera clinicamente necessários.
  • Você tem um plano Medicare Advantage (Parte C) e saiu da rede do provedor para receber atendimento.
  • O formulário do seu plano de medicamentos controlados não inclui um medicamento prescrito pelo seu médico.
  • Você atingiu seu limite para o número de dias que pode receber cuidados em uma instalação de enfermagem especializada.

Quando você recebe uma carta de negação do Medicare, geralmente inclui informações específicas sobre como apelar da decisão. Veremos os detalhes do processo de apelação posteriormente neste artigo.

Tipos de cartas de negação

O Medicare pode enviar a você alguns tipos diferentes de cartas de negação. Aqui, discutiremos alguns tipos comuns de cartas que você pode receber.

Aviso genérico ou aviso de não cobertura do Medicare

Você receberá um Aviso de Não Cobertura do Medicare se o Medicare deixar de cobrir os cuidados que você recebe de uma unidade de reabilitação ambulatorial, agência de saúde domiciliar ou clínica de enfermagem especializada. Às vezes, o Medicare pode notificar um provedor médico que, em seguida, entra em contato com você. Você deve ser notificado pelo menos 2 dias corridos antes do fim dos serviços.

Aviso avançado do beneficiário do Centro de Enfermagem Especializada

Esta carta irá notificá-lo sobre um próximo serviço ou item em uma instalação de enfermagem especializada que o Medicare não cobrirá. Neste caso, o Medicare considerou o serviço não medicamente razoável e necessário. O serviço também pode ser considerado custodiante (não relacionado a médicos), o que não é coberto.

Você também pode receber este aviso se estiver perto de cumprir ou ultrapassar seus dias permitidos sob o Medicare Parte A.

Notificação antecipada de honorários por serviço ao beneficiário

Este aviso é dado quando o Medicare nega serviços de acordo com a Parte B. Exemplos de possíveis serviços e itens negados incluem alguns tipos de terapia, suprimentos médicos e exames laboratoriais que não são considerados clinicamente necessários.

Aviso de negação de cobertura médica (aviso de negação integrado)

Este aviso é para beneficiários do Medicare Advantage e Medicaid, por isso é chamado de Aviso de negação integrado. Ele pode negar a cobertura total ou parcial ou notificá-lo de que o Medicare está descontinuando ou reduzindo um curso de tratamento previamente autorizado.

Dica

Se alguma parte de sua carta de negação não estiver clara para você, você pode ligar para o Medicare em 1-800-MEDICARE ou entrar em contato com sua seguradora para obter mais informações.

Como faço para entrar com um recurso?

Se achar que o Medicare cometeu um erro ao negar a cobertura, você tem o direito de apelar da decisão. Exemplos de quando você pode desejar apelar incluem uma solicitação negada de um serviço, medicamento, teste ou procedimento que você acredita ser clinicamente necessário.

A forma como você entra com um recurso geralmente depende de qual parte do Medicare o pedido se enquadra. Aqui está um guia rápido sobre quando e como enviar uma reclamação:

Parte do Medicare Tempo Formulário de apelação Próxima etapa se o primeiro recurso for negado
A (seguro hospitalar) 120 dias a partir da notificação inicial

Formulário de redeterminação do Medicare ou ligue 800-MEDICARE

prossiga para a reconsideração de nível 2
B (seguro médico) 120 dias a partir da notificação inicial

Formulário de redeterminação do Medicare ou ligue 800-MEDICARE

prossiga para a reconsideração de nível 2
C (planos de vantagens) 60 dias a partir da notificação inicial seu plano Medicare Advantage deve notificá-lo sobre o processo de apelação; você também pode se inscrever para uma revisão acelerada se precisar de uma resposta em menos de 30 a 60 dias encaminhar para recursos de nível 2; os recursos de nível 3 e superiores são tratados através do Escritório de Audiências e Recursos do Medicare
D (seguro de medicamentos prescritos) 60 dias a partir da determinação da cobertura inicial você pode solicitar uma exceção especial de seu plano de medicamentos ou solicitar uma nova determinação (recursos de nível 1) de seu plano solicitar reconsideração adicional de uma entidade revisora ​​independente

Se você tem o Medicare Parte C e está insatisfeito com a forma como seu plano o tratou durante o processo de apelação, você pode registrar uma reclamação (reclamação) no Programa de Assistência de Seguro de Saúde do Estado.

Leia o processo de apelação do seu plano com atenção. Sua carta de negação geralmente inclui informações ou até mesmo um formulário que você pode usar para entrar com um recurso. Preencha o formulário na íntegra, incluindo seu número de telefone, e assine seu nome.

Peça ao seu médico para ajudar com seu recurso. Seu provedor pode fornecer uma declaração sobre por que o procedimento, teste, item, tratamento ou medicamento em questão é clinicamente necessário. Um fornecedor de equipamento médico pode enviar uma carta semelhante quando necessário.

O que mais eu posso fazer?

Depois de receber a carta de negação do Medicare e decidir recorrer, seu recurso geralmente passará por cinco etapas. Esses incluem:

  • Nível 1: redeterminação (recurso) de seu plano
  • Nível 2: revisão por uma entidade revisora ​​independente
  • Nível 3: revisão pelo Gabinete de Audiências e Recursos do Medicare
  • Nível 4: revisão pelo Conselho de Recursos do Medicare
  • Nível 5: revisão judicial por um tribunal distrital federal (geralmente deve ser uma ação que exceda um valor mínimo em dólares, que é de US $ 1.670 para 2020)

É muito importante ler atentamente e compreender a sua carta de negação para evitar futuras negações no processo de apelação. Você também pode realizar outras ações para ajudá-lo a fazer isso:

  • Releia as regras do plano para garantir que você as está seguindo corretamente.
  • Obtenha o máximo de apoio que puder de provedores ou outro pessoal médico importante para fazer o backup de sua solicitação.
  • Preencha cada formulário da forma mais cuidadosa e exata possível. Se necessário, peça a outra pessoa para ajudá-lo com seu pedido.

No futuro, você pode evitar a negação da cobertura solicitando uma pré-autorização de sua seguradora ou do Medicare.

O takeaway

  • Você pode receber uma carta de recusa do Medicare se não seguir as regras do plano ou se seus benefícios tiverem acabado.
  • Uma carta de negação geralmente inclui informações sobre como apelar de uma decisão.
  • Apelar da decisão o mais rápido possível e com o máximo de detalhes de apoio possível pode ajudar a anular a decisão.


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