Afirmação de gênero: o Medicare cobre isso?

O Medicare cobre a afirmação de gênero em 2020?

O Medicare cobre os serviços medicamente necessários, ou seja, quaisquer serviços padrão necessários para diagnosticar ou tratar condições médicas. Embora o Medicare nem sempre tenha considerado os serviços de afirmação medicamente necessários, duas mudanças importantes foram anunciadas nos últimos anos.

Em 2014, o Conselho de Recursos do Medicare suspendeu uma exclusão de cuidados médicos relacionados com afirmações que classificava serviços como afirmação de gênero como “experimentais”. A decisão de suspender a proibição foi apoiada por resultados de pesquisas de que os serviços relacionados com afirmações são clinicamente necessários para pessoas trans que desejam se submeter a eles.

Em 2016, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) anunciaram que não emitiria uma determinação de cobertura nacional para cirurgia de afirmação de gênero. Em vez disso, a cirurgia de afirmação de gênero é coberta se for considerada clinicamente necessária pelos Medicare Administrative Contractors (MACs) locais e pelos planos Medicare Advantage, caso a caso.

Como a cirurgia de afirmação de gênero e a maioria dos serviços relacionados são considerados clinicamente necessários para indivíduos que desejam fazer a transição física, o Medicare cobrirá a maioria dos serviços relacionados à afirmação de gênero.

O que o Medicare cobre para afirmação de gênero?

O Medicare deve cobrir terapia hormonal, cirurgia de afirmação de gênero e aconselhamento, se o seu médico classificá-los como clinicamente necessários para a sua situação.

Terapia hormonal

Terapia hormonal pode ser administrado durante a transição de homem para mulher (MTF) ou não binário (MTN) e de mulher para homem (FTM) ou não binário (FTN). A terapia hormonal geralmente inclui:

• Terapia de estrogênio. Isso é usado quando as pessoas estão fazendo a transição de MTF ou MTN. A administração de estrogênio ajuda a induzir características feminizantes e costuma ser combinada com antiandrogênios para suprimir as características masculinas.
• Terapia de testosterona. Isso é usado quando as pessoas estão fazendo a transição de FTM ou FTN. A testosterona ajuda a suprimir as características feminizantes e induzir características masculinas.

Embora nem todo indivíduo transexual opte por se submeter à terapia hormonal, ela pode ser considerada clinicamente necessária para pessoas que desejam fazer a transição física.

Cirurgias de afirmação de gênero

A cirurgia de afirmação de gênero é um grupo de procedimentos cirúrgicos que permite às pessoas trans fazer a transição de sua aparência física para melhor representar sua identidade de gênero.

Existem muitos tipos de cirurgias de afirmação de gênero; são comumente divididos em “cirurgias de topo” e “cirurgias de fundo”, dependendo da área do corpo. Aqui estão mais detalhes:

• As melhores cirurgias. Existem vários tipos de cirurgias de primeira linha, dependendo dos resultados desejados. Para FTM ou FTN, a cirurgia de topo envolve a remoção do tecido mamário e achatamento do tórax. Para MTF ou MTN, envolve o uso de aumento dos seios para aumentar o tamanho dos seios.
• Cirurgias de fundo. Existem também vários tipos de cirurgias de fundo disponíveis para indivíduos que desejam mudar sua aparência genital. Para FTM ou FTN, faloplastia e metoidioplastia são cirurgias usadas para construir uma neopênis. A escrotoplastia e implantes testiculares também podem ser usados ​​para construir um escroto. Para MTF ou MTN, técnicas de vaginoplastia e inversão peniana são usadas para construir uma vagina sensível.

O Medicare cobre todas as cirurgias listadas acima (e mais) quando clinicamente necessário, exceto para aumento de mama para indivíduos MTF ou MTN. Isso ocorre porque o aumento dos seios é geralmente considerado um procedimento cosmético.

Procedimentos adicionais, como depilação a laser, cirurgia de depilação traqueal e cirurgia de feminização facial, também podem ser realizados como parte de sua afirmação de gênero. Mas essas cirurgias são geralmente consideradas de natureza cosmética, então o Medicare não as cobre.

Aconselhamento

Disforia de gênero é o conflito que um indivíduo sente entre sua identidade de gênero e o sexo atribuído a ele no nascimento. Pessoas trans com disforia de gênero podem considerar opções de tratamento como aconselhamento, terapia hormonal e cirurgias de afirmação de gênero.

O Medicare cobre tanto a terapia de saúde mental para pacientes internados como ambulatoriais intensivos. O Medicare também cobrirá terapia para indivíduos transexuais que já se submeteram à cirurgia de afirmação e precisam de suporte adicional.

Como o Medicare decide se sua afirmação de gênero é coberta?

Às vezes, pode ser difícil determinar se o Medicare cobrirá um serviço ou não. As decisões de cobertura para planos Medicare são geralmente regidas pelos seguintes fatores:

• Leis federais. Essas leis determinam quais benefícios as seguradoras oferecem e quem está licenciado para fornecer esses serviços em seu estado.
• Leis de cobertura nacional. Essas decisões são tomadas diretamente pelo Medicare e determinam o que é ou não coberto.
• Leis de cobertura local. Essas decisões são tomadas por empresas e determinam se algo é clinicamente necessário ou não sob o Medicare.

A melhor maneira de determinar se o seu procedimento de afirmação de gênero é coberto pelo seu plano Medicare é falar diretamente com o seu médico.

O que você pode fazer se sua afirmação de gênero for negada?

Se o Medicare negar sua solicitação de cobertura para afirmação de gênero e você e seu médico acreditarem que seja clinicamente necessário, você pode apelar da decisão do Medicare.

• Para Medicare original (partes A e B) beneficiários, você pode preencher um Formulário de Solicitação de Redeterminação para apelar. O Medicare tem então 60 dias corridos para tomar uma decisão sobre o seu recurso.
• Para Medicare Advantage planos, você deve ir diretamente ao provedor do plano para apelar. Seu plano Medicare Advantage terá então de 30 a 60 dias corridos para responder ao seu recurso.

Se você discordar da decisão tomada após a primeira apelação, poderá apelar até mais quatro vezes antes de uma decisão final ser tomada.

Quais partes do Medicare cobrem a afirmação de gênero?

O Medicare consiste em diferentes partes e planos que cobrem suas várias necessidades médicas, desde seguro hospitalar e médico até cobertura de medicamentos prescritos. Diferentes serviços relacionados a afirmações são cobertos por diferentes partes do Medicare.

Parte A

Se você for hospitalizado para uma cirurgia de afirmação de gênero, estará coberto pelo Medicare Parte A. Essa cobertura também se estende a outros serviços de que você pode precisar durante a hospitalização, como cuidados de enfermagem, fisioterapia e certos medicamentos.

Parte B

A maioria dos serviços restantes relacionados a procedimentos relacionados a afirmações são cobertos pelo Medicare Parte B. Esses serviços incluem consultas médicas preventivas, diagnósticas e pós-operatórias, exames laboratoriais para hormônios e serviços de saúde mental.

Parte C (Medicare Advantage)

Se você estiver inscrito em um plano Medicare Advantage (Parte C), todos os serviços que seriam cobertos pelas partes A e B do Medicare serão cobertos pelo seu plano. Além disso, a maioria dos planos Advantage também cobre medicamentos prescritos que podem ser usados ​​para terapia hormonal.

Parte D

Quaisquer medicamentos prescritos para afirmação de gênero ou serviços relacionados à afirmação, como terapia hormonal, devem ser cobertos pelos planos de prescrição de medicamentos Medicare Parte D ou Medicare Advantage.

A determinação desta cobertura depende do plano específico em que você está inscrito.

Suplemento de Medicare (Medigap)

Um plano Medigap que cobre os custos associados às suas franquias, cosseguro e copagamentos pode ajudar a manter baixos os custos que cabem no bolso para seus serviços relacionados a afirmações.

Quanto custa a afirmação de gênero com o Medicare?

Sem seguro, o custo das cirurgias de afirmação de gênero depende do tipo de cirurgia realizada. Por exemplo:

• As melhores cirurgias podem custar de $ 3.000 a $ 11.000.
• As cirurgias de fundo podem custar de US $ 4.000 a US $ 22.000.

Mesmo que o Medicare cubra essas cirurgias, você ainda terá custos diretos. Esses custos incluem:

• Custos da parte A: um prêmio de até $ 458 por mês, uma franquia de $ 1.408 por período de benefícios e um cosseguro de $ 0 a mais de $ 704 por dia, dependendo da duração de sua internação
• Custos da parte B: um prêmio de pelo menos $ 144,60 por mês, uma franquia de $ 198 por ano e um cosseguro de 20 por cento do valor aprovado pelo Medicare para seus serviços
• Custos da Parte C: todos os custos associados às partes A e B, além de um prêmio do plano adicional, prêmio do plano de medicamentos, copagamentos e cosseguro
• Custos da parte D: um prêmio variável dependendo do seu plano, uma franquia de $ 435 em 2020 e um copagamento ou cosseguro variável para seus medicamentos, dependendo do formulário do seu plano

Uma observação importante: se você estiver inscrito em um plano Medicare Advantage (Parte C) que usa apenas provedores dentro da rede, como um plano de Organização de Manutenção de Saúde (HMO), seus serviços relacionados a afirmações só serão cobertos se os provedores que você escolher estão na rede do seu plano.

O takeaway

• Nos últimos anos, a lei mudou para permitir a cobertura de serviços relacionados a afirmações para beneficiários transgêneros do Medicare.
• Se seus procedimentos de afirmação de gênero forem considerados clinicamente necessários, o Medicare os cobrirá.
• Quaisquer decisões relacionadas à não cobertura desses serviços ou procedimentos podem ser tratadas por meio de um processo de apelação com o Medicare ou seu plano diretamente.
• Mesmo que seu plano cubra seus serviços relacionados a afirmações, você ainda pode ter custos diretos associados ao seu tratamento.
• Para obter mais informações sobre quais procedimentos de afirmação de gênero seu plano do Medicare cobre, consulte seu médico.

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